Λιθίαση Ουροποιητικού

Γενικά για την Λιθίαση Ουροποιητικού

Η λιθίαση του ουροποιητικού εντοπίζεται είτε στα νεφρά είτε στους ουρητήρες ή στην κύστη. Η συχνότητα εμφάνισης λιθίασης του ουροποιητικού κυμαίνεται από 1% έως 15% σε όλη την διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου. Η πιθανότητα ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, την φυλή και την γεωγραφική. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι μεγαλύτερη στους άνδρες από τις γυναίκες. Το είδος της λιθίασης διαφέρει στα δύο φύλα. Στα παιδιά η συχνότητα είναι διαφορετική από τους ενήλικες, όμως το είδος είναι το ίδιο και στα δύο φύλα.

Μελέτες

Οι μελέτες του Εθνικού Οργανισμού Υγείας των ΗΠΑ αναφέρουν ότι σε σχέση με την προηγούμενη τριακονταετία, η συχνότητα εμφάνισης λιθίασης και στα δύο φύλα έχει αυξηθεί. Οι πιο πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι το 12% των λευκών ανδρών και το 6% των γυναικών θα εμφανίσουν λίθο στον νεφρό έως την 7η δεκαετία της ζωής τους. Μελέτες επίσης έχουν δείξει, λαμβάνοντας υπόψη παραμέτρους όπως τις εισαγωγές για νοσηλεία και τις επισκέψεις στα Εξωτερικά Ιατρεία, ότι οι άνδρες έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για εμφάνιση λίθου.

Ο επιπολασμός της πάθησης στους έγχρωμους Αμερικάνους είναι στο μισό αλλά με αυξανόμενη τάση. Πιο συγκεκριμένα στον άρρενα πληθυσμό των ΗΠΑ, οι Λευκοί είχαν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης ακολουθούμενοι από τους Ισπανούς, τους Ασιάτες και τους Αφρο-Αμερικάνους.

Επίσης, οι γυναίκες εμφανίζουν με την πάροδο του χρόνου μία διφασική κατανομή στην εμφάνιση λιθίασης με την δεύτερη κορυφή μετά την 6η δεκαετία. Αυτό σχετίζεται με την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης και ερμηνεύεται με την προστασία που προσφέρουν τα οιστρογόνα στην αύξηση της επαναπρόσληψης του ασβεστίου στα νεφρά και στον περιορισμό της απελευθέρωσής του από τον καταβολισμό των οστών.

Οι μελέτες αφορούν ενήλικες οπότε η συχνότητα εμφάνισης στα παιδιά δεν είναι σαφής. Ωστόσο στην νεότερη πληθυσμιακή ομάδα των 20-29 ετών τα ποσοστά εμφάνισης ήταν 1.3% στους άνδρες και 2% στις γυναίκες, αυξάνοντας έτσι την συχνότητα της νεφρολιθίασης σε σχέση με 20 χρόνια νωρίτερα.

Παράγοντες και λόγοι αύξησης συχνότητας νεφρολιθίασης

Οι λόγοι που οδήγησαν σε αυτή την αύξηση δεν είναι σαφείς. Η αυξανόμενη εμφάνιση παχυσαρκίας μπορεί να αποτελέσει μία εξήγηση, καθώς ο κίνδυνος για εμφάνιση λίθων μεγαλώνει σε σχέση με την αύξηση του Δείκτη Μάζας Σώματος και την περιφέρεια μέσης, ειδικά στις γυναίκες.

Τόσο κληρονομικοί όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνιση λιθίασης. Ο ρόλος της κληρονομικότητας είναι εμφανής στις παθήσεις που εκφράζονται με ένα γονίδιο όπως η κυστινουρία, την νόσο του Dent και την πρωτοπαθή υπεροξαλουρία. Υπάρχει και καθαρή οικογενής προδιάθεση στην εμφάνιση ιδιοπαθούς λιθίασης παρόλο που τα υπεύθυνα γονίδια δεν είναι ακόμα γνωστά.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Περιβαλλοντικοί παράγοντες, κυρίως δίαιτα συμβάλλουν στην έκφραση της προδιάθεσης για σχηματισμό λίθων. Ασθενείς με αυξημένο ΒΜΙ αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες οξαλικών, ουρικού οξέος, νατρίου και φωσφόρου σε σχέση με ασθενείς με χαμηλότερο ΒΜΙ. Επιπλέον ο υπερκορεσμός των ούρων με ουρικό οξύ αυξάνει σε ασθενείς με μεγάλο ΒΜΙ.

Ο σχηματισμός λίθων οξαλικού ασβεστίου σε παχύσαρκους ασθενείς οφείλεται στην αυξημένη αποβολή παραγόντων που ευοδώνουν την εμφάνιση λιθίασης ενώ η λιθίαση ουρικού επηρεάζεται από το ΡΗ των ούρων.

Άλλος σοβαρός περιβαλλοντικός παράγοντας είναι οι κλιματικές συνθήκες. Είναι παραδεκτό ότι η συχνότητα εμφάνισης λίθων αυξάνει το καλοκαίρι. Μελέτες σε στρατιωτικό προσωπικό που μεταστάθμευσε στην περιοχή του Κόλπου κατά τον πρώτο πόλεμο έδειξε αυξημένη συχνότητα λιθιασικών επεισοδίων.

Το οξαλικό ασβέστιο (CaOx) είναι το βασικό συστατικό των περισσότερων λίθων (Πίνακας 1) είτε με την μορφή του μονουδρικού (Βεβελίτης) είτε με την μορφή του διυδρικού (Βεντελίτης). Συχνά συνυπάρχει και με πρόσμειξη φωσφορικού ασβεστίου (CaP) και μαζί σχηματίζουν τον πυρήνα του λίθου.Οι λίθοι που περιέχουν κυρίως CaP (απατίτης ή βρουσίτης) είναι λιγότερο συχνοί και παρουσιάζονται κυρίως σε γυναίκες.

Πιο σπάνια δυσδιάλυτα φάρμακα όπως η ινδιναβίρη, τριαμτερένη και εφεδρίνη μπορεί να οδηγήσουν στον σχηματισμό λίθων.

Επανεμφάνιση λίθου

Η επανεμφάνιση λίθου είναι ο κανόνας μετά το πρώτο επεισόδιο στην περίπτωση που δεν ληφθούν προληπτικά μέτρα. Η πιθανότητα επανεμφάνισης για ιδιοπαθείς λίθους ασβεστίου είναι 40-50% στην πενταετία και 50-60% στην δεκαετία.

Η πιθανότητα υποτροπής σε ασθενείς με συστηματική πάθηση όπως κυστινουρία ή πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι σαφώς μεγαλύτερη.

Η νεφρολιθίαση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης, ειδικότερα στις γυναίκες, με μηχανισμό που δεν είναι ακόμα σαφής.

Κάποιες μορφές λιθίασης, ειδικά αυτές που σχετίζονται με συστηματική νόσο, ευθύνονται για την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Προδιαθεσικοί Παράγοντες για λιθίαση ουροποιητικού

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την λιθίαση ουροποιητικού είναι οι ακόλουθοι:

Γενικοί παράγοντες

1. πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων,
2. οικογένειας ιστορικό,
3. λίθοι βρουσίτη, ουρικού οξέως & φλεγμονώδεις λίθοι
4. Μονόνεφροι ασθενείς

Ασθένειες που σχετίζονται με τον σχηματισμό λίθων

1. Υπερπαραθυρεοειδισμος
2. Μεταβολικό σύνδρομο
3. Νεφροκαλσίνωση
4. Νοσήματα του γαστρεντερικού που σχετίζονται με δυσαπορροφηση
5. Σαρκοειδωση
6. Τραυματισμός του Νωτιαου Μυελού, νεύρογενής κύστη

Γενετική Προδιάθεση για σχηματισμό λίθων

1. Κυστινουρία
2. Πρώτο πάθος υπεροξαλουρία
3. Νεφροσωληναριακή Οξέωση τύπου 1
4. Ξανθινουρία
5. Κυστική Ίνωση

Ανατομικοί παράγοντες που σχετίζονται με τον σχηματισμό λίθου

• Σπογγοειδής νεφρός
• Στένωση ΠΟΣ
• Εκκόλπωμα κάλυκα
• Στένωμα Ουρητήρα
• Κυστεοουρητηρικη παλλινδρόμηση
• Πεταλοειδής νεφρός
• Ουρηητηροκήλη

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Οι λίθοι του νεφρού τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικοί σε αντίθεση με αυτούς του ουρητήρα που προκαλούν συμπτώματα.

Η επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης τους εξαρτάται από το μέγεθος, την εντόπιση, το είδος του λίθου καθώς επίσης και τα συμπτώματα.

Οι ενδείξεις αφαίρεσης ενός νεφρικού λίθου είναι οι ακόλουθες:

• Αύξηση του μεγέθους του λίθου
• Ασθενείς υψηλού κινδύνου για σχηματισμό λίθου
• Απόφραξη που προκαλείται από τον λίθο
• Λοίμωξη που οφείλεται στην παρουσία λίθου
• Συμπτώματα που προκαλούνται από την παρουσία λίθου (πόνος, αιματουρία)
• Λίθοι διαμέτρου > 1,5 εκ.
• Λίθοι διαμέτρου <1,5 εκ όταν η συντηρητική αντιμετώπιση δεν αποτελεί πλέον επιλογή
• Προτίμηση του ασθενούς
• Συνυπάρχουσες παθήσεις
• Επαγγελματικές και κοινωνικές συνήθειες του ασθενούς (π.χ. πιλότοι)
• Συμπτώματα για διάστημα > 2-3 έτη.

Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• την ενυδάτωση του ασθενούς ,
• τον περιορισμό στην κατανάλωση αλατιού,
• χορήγηση παραγόντων για την αλκαλοποίηση των ούρων
• Χορήγηση α blocker για την υποβοήθηση της αυτόματης αποβολής του λίθου

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές

Για την αφαίρεση του λίθου ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπισε του λίθου περιλαμβάνουν την:

1. Εξωσωματική Λιθοθρυψία για λίθους του Νεφρού και του ουρητήρα με διάμετρο μικρότερης των 2 εκ.
2. Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία για λίθους Νεφρού μεγαλύτερους των 2 εκ. Η λίθους σκληρής σύστασης, ή που βρίσκονται σε εκκόλπωμα κάλυκα
3. Ουρητηροσκόπηση με εύκαμπτο ή ημίχρονο-άκαμπτο εργαλείο για λίθους του ουρητήρα ή και του Νεφρού με διάμετρο έως 2 εκ.

Περιστατικά με Λιθίαση Ουροποιητικού

Περιστατικό 1, Ημιάκαμπτη Ουρητηρολιθοθρυψία (semi rigid URS)

Ασθενής με ευμεγέθη λίθο στο άνω τριτημόριο του αριστερού ουρητήρα, ο οποίος φέρει νεφροστομία (αρ) λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας (φωτο 1), αντιμετωπίστηκε με laser ουρητηρολιθοθρυψία (αρ) με ημι-άκαμπτο ουρητηροσκόπιο και τοποθέτηση pig-tail με ταυτόχρονη αφαίρεση της νεφροστομίας (φωτο 2 , 1η ημέρα μτχ), ενώ η τρίτη φωτογραφία είναι στις 15 ημέρες πριν την αφαίρεση του pig-tail.

Περιστατικό 2, Εύκαμπτη Νεφρολιθοθρυψία (Flexible URS)

Ασθενής με φλεγμονώδη λίθο 3,2 εκ σε μέσο κάλυκα του αριστερού νεφρού αντιμετωπίστηκε με εύκαμπτη νεφρολιθοθρυψία με ψηφιακό εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο μιας χρήσης της Boston Scientific ™. Η πρώτη φωτογραφία είναι προεγχειρητικά, ενώ η δεύτερη είναι στους 3 μήνες μετεγχειρητικά και αφού η ασθενής έλαβε συμπληρωματικά αγωγή για την λιθίαση στρουβίτ.

Περιστατικό 3, Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (PCNL)

Ασθενής με ευμεγέθη λίθο της νεφρικής πυέλου δεξιά, αντιμετωπίστηκε με διαδερμική νεφρολιθοθρυψία, η πρώτη φωτογραφία είναι προεγχειρητικά ενώ η δεύτερη είναι την 1η ημέρα μετεγχειρητικά.