Λιθίαση του Ουροποιητικού Συστήματος

Γενικά

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος εντοπίζεται είτε στα νεφρά, είτε στους ουρητήρες ή στην κύστη. Η συχνότητα εμφάνισης της λιθίασης του ουροποιητικού κυμαίνεται από 1% έως 15% σε όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου. Η πιθανότητα ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, τη φυλετική και τη γεωγραφική καταγωγή. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι μεγαλύτερη στους άνδρες από τις γυναίκες, ενώ το είδος της λιθίασης διαφέρει στα δύο φύλα.

Στα παιδιά, η συχνότητα είναι διαφορετική από τους ενήλικες, όμως το είδος είναι το ίδιο και στα δύο φύλα.

Μελέτες

Οι μελέτες του Εθνικού Οργανισμού Υγείας των ΗΠΑ αναφέρουν ότι σε σχέση με την προηγούμενη τριακονταετία, η συχνότητα εμφάνισης της λιθίασης και στα δύο φύλα έχει αυξηθεί. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι το 12% των λευκών ανδρών και το 6% των γυναικών θα εμφανίσουν λίθο στα νεφρά έως την 7η δεκαετία της ζωής τους. Μελέτες επίσης έχουν δείξει ότι, λαμβάνοντας υπόψη παραμέτρους όπως τις εισαγωγές για νοσηλεία και τις επισκέψεις στα Εξωτερικά Ιατρεία, οι άνδρες έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για εμφάνιση λιθίασης.

Ο επιπολασμός της πάθησης στους έγχρωμους Αμερικάνους είναι στο μισό σε σύγκριση με τους λευκούς, αλλά με συνεχώς αυξανόμενη τάση. Πιο συγκεκριμένα, στους άνδρες ασθενείς στις ΗΠΑ, οι Λευκοί είχαν τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης, ακολουθούμενοι από τους Ισπανούς, τους Ασιάτες και τους Αφροαμερικάνους.

Επίσης, οι γυναίκες εμφανίζουν με την πάροδο του χρόνου μία διφασική κατανομή στην εμφάνιση λιθίασης, με τη δεύτερη κορυφή μετά την 6η δεκαετία. Αυτό σχετίζεται με την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης και ερμηνεύεται με την προστασία που προσφέρουν τα οιστρογόνα στην αύξηση της επαναπρόσληψης του ασβεστίου στα νεφρά και στον περιορισμό της απελευθέρωσής του από τον καταβολισμό των οστών.

Οι μελέτες αφορούν ενήλικες, οπότε η συχνότητα εμφάνισης στα παιδιά δεν είναι σαφής. Ωστόσο, στη νεότερη πληθυσμιακή ομάδα των 20-29 ετών τα ποσοστά εμφάνισης ήταν 1,3% στους άνδρες και 2% στις γυναίκες, υποδεικνύοντας έτσι μια αύξηση στη συχνότητα της νεφρολιθίασης σε σχέση με 20 χρόνια πριν.

Παράγοντες και λόγοι αύξησης συχνότητας της νεφρολιθίασης

Οι λόγοι που έχουν οδηγήσει σε αυτήν την αύξηση δεν είναι σαφείς. Η αυξανόμενη εμφάνιση παχυσαρκίας μπορεί να αποτελέσει μία εξήγηση, καθώς ο κίνδυνος για εμφάνιση λίθων μεγαλώνει αναλογικά με την αύξηση του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και την περιφέρεια μέσης, ειδικά στις γυναίκες.

Τόσο κληρονομικοί όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνιση της λιθίασης. Ο ρόλος της κληρονομικότητας είναι εμφανής στις παθήσεις που εκφράζονται με ένα γονίδιο όπως η κυστινουρία, η Νόσος του Dent και η Πρωτοπαθής Υπεροξαλουρία. Εντοπίζεται και μια σαφής οικογενής προδιάθεση στην εμφάνιση ιδιοπαθούς λιθίασης, παρόλο που τα υπεύθυνα γονίδια δεν είναι ακόμα γνωστά.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Περιβαλλοντικοί παράγοντες, με κύριο υπαίτιο τη δίαιτα, συμβάλλουν στην έκφραση της προδιάθεσης για σχηματισμό λίθων. Ασθενείς με αυξημένο ΔΜΣ αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες οξαλικών, ουρικού οξέος, νατρίου και φωσφόρου σε σχέση με ασθενείς με χαμηλότερο ΔΜΣ. Επιπλέον, ο υπερκορεσμός των ούρων με ουρικό οξύ αυξάνει σε ασθενείς με μεγάλο ΔΜΣ.

Ο σχηματισμός λίθων οξαλικού ασβεστίου σε παχύσαρκους ασθενείς οφείλεται στην αυξημένη αποβολή παραγόντων που ευοδώνουν την εμφάνιση λιθίασης, ενώ η λιθίαση ουρικού οξέος επηρεάζεται από το ΡΗ των ούρων.

Άλλος σοβαρός περιβαλλοντικός παράγοντας είναι οι κλιματικές συνθήκες. Είναι παραδεκτό ότι η συχνότητα εμφάνισης λίθων είναι μεγαλύτερη το καλοκαίρι. Μελέτες σε στρατιωτικό προσωπικό που μεταστάθμευσε στην περιοχή του Κόλπου του Ιράκ κατά τον πρώτο πόλεμο έδειξε αυξημένη συχνότητα λιθιασικών επεισοδίων.

Το οξαλικό ασβέστιο (CaOx) είναι το βασικό συστατικό των περισσότερων λίθων, είτε με τη μορφή του μονοϋδρικού (βεβελίτης), ή με την μορφή του διϋδρικού (βεντελίτης).

Συχνά συνυπάρχει με πρόσμειξη φωσφορικού ασβεστίου (CaP) και μαζί σχηματίζουν τον πυρήνα του λίθου. Οι λίθοι που περιέχουν κυρίως CaP (απατίτης ή βρουσίτης) είναι λιγότερο συχνοί και παρουσιάζονται κυρίως σε γυναίκες.

Πιο σπάνια, δυσδιάλυτα φάρμακα όπως η ινδιναβίρη, η τριαμτερένη και η εφεδρίνη μπορεί να οδηγήσουν στον σχηματισμό λίθων.

Επανεμφάνιση λίθου

Η επανεμφάνιση των λίθων είναι ο κανόνας μετά το πρώτο επεισόδιο στην περίπτωση που δεν ληφθούν προληπτικά μέτρα. Η πιθανότητα επανεμφάνισης για ιδιοπαθείς λίθους ασβεστίου είναι 40-50% στην πενταετία και 50-60% στη δεκαετία.

Η πιθανότητα υποτροπής σε ασθενείς με συστηματική πάθηση όπως η κυστινουρία ή ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι σαφώς μεγαλύτερη.

Η νεφρολιθίαση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης, ειδικότερα στις γυναίκες, με μηχανισμό που δεν είναι ακόμα σαφής.

Κάποιες μορφές λιθίασης, ειδικά αυτές που σχετίζονται με συστηματική νόσο, ευθύνονται για την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Προδιαθεσικοί Παράγοντες

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για τη λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος είναι οι ακόλουθοι:

Γενικοί παράγοντες

  1. Πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων
  2. Οικογενειακο ιστορικό
  3. Λίθοι βρουσίτη, ουρικού οξέως, καθώς και φλεγμονώδεις λίθοι
  4. Ασθενείς με ένα νεφρο

Ασθένειες

  1. Υπερπαραθυρεοειδισμός
  2. Μεταβολικό Σύνδρομο
  3. Νεφροκαλσίνωση
  4. Νοσήματα Δυσαπορρόφησης
  5. Σαρκοείδωση
  6. Τραυματισμός του Νωτιαίου Μυελού
  7. Νευρογενής Κύστη

Γενετική προδιάθεση

  1. Κυστινουρία
  2. Πρωτοπαθής Υπεροξαλουρία
  3. Νεφροσωληναριακή Οξέωση Τύπου Ι
  4. Ξανθινουρία
  5. Κυστική Ίνωση

Ανατομικοί παράγοντες

  • Σπογγοειδές νεφρό
  • Στένωση Πυελοουρητηρικής Συμβολής (ΠΟΣ)
  • Εκκόλπωμα Κάλυκα
  • Στένωση Ουρητήρα
  • Κυστεοουρητηρικη Παλλινδρόμηση
  • Πεταλοειδές Νεφρό
  • Ουρητηροκήλη

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Οι λίθοι των νεφρών τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικοί, σε αντίθεση με αυτούς του ουρητήρα που προκαλούν συμπτώματα.

Η επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης τους εξαρτάται από το μέγεθος, το σημείο, το είδος του λίθου, καθώς επίσης και τα συμπτώματα.

Ενδείξεις αφαίρεσης νεφρικού λίθου

  • Αύξηση του μεγέθους του λίθου
  • Ασθενείς υψηλού κινδύνου για σχηματισμό λίθου
  • Απόφραξη που προκαλείται από τον λίθο
  • Λοίμωξη που οφείλεται στην παρουσία λίθου
  • Συμπτώματα που προκαλούνται από την παρουσία λίθου (πόνος, αιματουρία)
  • Λίθοι διαμέτρου > 1,5 εκ.
  • Λίθοι διαμέτρου < 1,5 εκ. όταν η συντηρητική αντιμετώπιση δεν αποτελεί πλέον επιλογή
  • Προτίμηση του ασθενούς
  • Συνυπάρχουσες παθήσεις
  • Επαγγελματικές και κοινωνικές συνήθειες του ασθενούς (π.χ. πιλότοι)
  • Συμπτώματα για διάστημα > 2-3 ετών.

Συντηρητική αντιμετώπιση

  • Ενυδάτωση
  • Περιορισμός κατανάλωσης αλατιού
  • Χορήγηση παραγόντων για την αλκαλοποίηση των ούρων
  • Χορήγηση α-blocker για την υποβοήθηση της αυτόματης αποβολής του λίθου.

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές

  • Εξωσωματική Λιθοθρυψία για λίθους των νεφρών και των ουρητήρων με διάμετρο μικρότερης των 2 εκ.
  • Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία για λίθους των νεφρών μεγαλύτερων από 2 εκ., λίθους σκληρής σύστασης ή λίθους που βρίσκονται σε εκκόλπωμα κάλυκα
  • Ουρητηροσκόπηση με εύκαμπτο ή ημιάκαμπτο εργαλείο για λίθους των ουρητήρων ή και των νεφρών με διάμετρο έως 2 εκ.

Περιστατικά

Περιστατικό 1, Ημιάκαμπτη Ουρητηρολιθοθρυψία (semi-rigid URS)

Ασθενής με ευμεγέθη λίθο στο άνω τριτημόριο του αριστερού ουρητήρα, ο οποίος φέρει νεφροστομία λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας (Φωτογραφία 1), αντιμετωπίστηκε με laser ουρητηρολιθοθρυψία με ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο και τοποθέτηση pig-tail με ταυτόχρονη αφαίρεση της νεφροστομίας (Φωτογραφία 2, 1η ημέρα μετεγχειρητικά). Η τρίτη φωτογραφία είναι στις 15 ημέρες πριν την αφαίρεση του pig-tail.

Περιστατικό 2, Εύκαμπτη Νεφρολιθοθρυψία (Flexible URS)

Ασθενής με φλεγμονώδη λίθο 3,2 εκ σε μέσο κάλυκα του αριστερού νεφρού αντιμετωπίστηκε με εύκαμπτη νεφρολιθοθρυψία με ψηφιακό εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο μιας χρήσης της Boston Scientific ™. Η πρώτη φωτογραφία είναι προεγχειρητικά, ενώ η δεύτερη είναι στους 3 μήνες μετεγχειρητικά και αφού η ασθενής έλαβε συμπληρωματικά αγωγή για τη λιθίαση στρουβίτη.

Περιστατικό 3, Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (PCNL)

Ασθενής με ευμεγέθη λίθο της νεφρικής πυέλου αντιμετωπίστηκε με διαδερμική νεφρολιθοθρυψία. Η πρώτη φωτογραφία είναι προεγχειρητικά ενώ η δεύτερη είναι την 1η ημέρα μετεγχειρητικά.

Χρειάζεστε θεραπεία;

O ιατρός συνεργάζεται με κλινικές που μπορούν να προσφέρουν ανταγωνιστικά πακέτα νοσηλείας ανάλογα με τις δυνατότητες του κάθε ασθενή. Οι κλινικές – θεραπευτήρια, που συνεργάζεται το ιατρείο είναι οι εξής: Αθηναϊκή Κλινική, Βιοκλινική Αθηνών, Ευγενίδειο Θεραπευτήριο, Ευρωκλινική Αθηνών & Γενική Κλινική ``Μητέρα``. Είναι πιστοποιημένος για ηλεκτρονική συνταγογράφηση στον ΕΟΠΥΥ και συνεργάζεται με όλες τις Ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρίες.