Διαδερμική Νεφρολιθοθρυψία

Γενικά

Η PCNL παραμένει μέθοδος εκλογής για μεγάλους λίθους, μεγαλύτερους των 2 εκατοστών. Αντένδειξη για την PCNL αποτελεί η αιμορραγική διάθεση και η Εγκυμοσύνη.
Πρωτίστης σημασίας είναι η θεραπεία υπάρχουσας ουρολοίμωξης και ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο με στείρα καλλιέργεια ούρων.

Ο ασθενής θα πρέπει να έχει δώσει έγγραφη συγκατάθεση αφότου του γίνουν γνωστά τα πλεονεκτήματα και οι πιθανοί κίνδυνοι που προκύπτουν από το χειρουργείο, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας, της λοίμωξης, και τον πιθανό τραυματισμό γειτονικού οργάνου. Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος χορηγούνται αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.

Η συχνότητα μετάγγισης ποικίλει από τη βιβλιογραφία, ωστόσο σε έμπειρους χειρουργούς δεν ξεπερνά το 1%.

Η Επέμβαση

Υπό γενική αναισθησία και τον ασθενή σε ύπτια θέση, εκτελείται κυστεοσκόπηση είτε με εύκαμπτο ή άκαμπτο εργαλείο και το σύστοιχο ουρητηρικό στόμιο αναγνωρίζεται και καθετηριάζεται με υδρόφιλο σύρμα και πάνω σε αυτό προωθείται αγγειογραφικός Καθετήρας με την βοήθεια ακτινοσκόπησης.

Εν συνέχεια γίνεται ανιούσα πυελογραφία και χαρτογράφηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και αποφασίζεται από τον χειρουργό ποιος κάλυκας θα παρακεντηθεί. Τοποθετείται καθετήρας κύστεως ενώ ο ουρητηρικός καθετήρας μένει στην θέση του.

Σε αυτό το σημείο εάν ο χειρουργός αποφασίσει να κάνει την παρακέντηση με τον ασθενή σε πρηνή θέση. Αλλάζει η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι.
Εν συνέχεια γίνεται νέα έγχυση σκιαγραφικού και απεικόνιση του ΠΚΣ. Συνηθέστερο σημείο παρακέντησης αποτελεί ο οπίσθιος κάλυκας με το οποίο επιτυγχάνεται απευθείας πρόσβαση στην νεφρική πύελο και τον ουρητήρα. Καθ’ αυτόν τον τρόπο αποφεύγονται οι μεγάλες κινήσεις του νεφροσκοπίου που τραυματίζουν τον νεφρό.

Η ιδανική προσπέλαση επιτυγχάνεται με παρακέντηση κάτω από την 12η πλευρά. Ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις η παρακέντηση μπορεί να γίνει μεταξύ 11ης 12ής πλευράς. Αυτό είναι γεγονός όμως που αυξάνει τις πιθανότητες για επιπλοκές όπως υδροθώρακας. Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι μεγάλοι λίθοι που καταλαμβάνουν τον άνω πόλο. Λίθοι διαμέτρου έως 1 cm μπορεί να απομακρυνθούν μέσα από το νεφροσκόπιο χωρίς να θρυμματισθούν. Η τοποθέτηση stent μετά από την PCNL είναι στην κρίση του χειρουργού. Ωστόσο σε περιπτώσεις που έχουν γίνει χειρισμοί στην ΠΟΣ ή άνω τριτημόριο του ουρητήρα η τοποθέτηση anterograde ενός stent θα διευκολύνει την δίοδο των ούρων.

Μόλις η Λιθοθρυψία έχει ολοκληρωθεί, το θηκάρι του νεφροσκοπίου αφαιρείται υπό όραση ώστε να αφαιρεθούν και συγκρίματα. Αυτά μπορεί να βρίσκονται μεταξύ του τοιχώματος και του νεφροσκοπίου. Μετεγχειρητικά μπορεί να γίνει ακτινογραφία ΝΟΚ στις 24 με 48 ώρες. Στην περίπτωση που δεν υπάρχει υπολειμματική λιθίαση, κλείνεται η νεφροστομία. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν παρουσιάσει πυρετό ή κολικό αφαιρείται. Νεφροστομογραφία δεν είναι απαραίτητο να γίνει παρά μόνο στην περίπτωση που υποψιαζόμαστε απόφραξη από λίθο περιφερικότερα. Στην περίπτωση που στον μετεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο φανεί λίθος μπορεί να γίνει αφαίρεση του με εύκαμπτο εργαλείο (second look nephroscopy) μέσα από την ήδη υπάρχουσα Διαδερμική οδό.

Μετεγχειρητικά

Σε περίπτωση που παραμένει μεγάλο λιθιασικό φορτίο ο ασθενής θα πρέπει να προγραμματιστεί για νέα PCNL.

Όταν έχει τοποθετηθεί stent θα αφαιρεθεί εάν χρειάζεται κατά την επανεκτίμησή του ασθενούς στα Εξωτερικά Ιατρεία μετά από 4-6 εβδομάδες.
Λόγω των κινήσεων των εργαλείων που είναι απαραίτητα για την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να έχει διάφορες ενοχλήσεις – πόνο για κάποιο διάστημα μετεγχειρητικά, συνήθως όμως αυτά εξαλείφονται μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Μετεγχειρητικά συμπτώματα

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι:

  • Καύσος κατά την ούρηση.
  • Αιματουρία.
  • Ήπιες ενοχλήσεις στην περιοχή της κύστης ή του νεφρού κατά την φάση της ούρησης.
  • Πόνο εσωτερικά ο οποίος θα περάσει μετά από λίγες εβδομάδες.
  • Πρέπει να πίνει αρκετά υγρά >1,5 λίτρο , κάποιες φορές ένα μικρο πήγμα μπορεί να δημιουργήσει κολικό.